然后他点了一下头。

“第二份。”

陆晨拿起了第二份病歷。

这个患者更复杂，是一个五十八岁的女性，主诉是反覆发作性眩晕伴听力下降。

但她的眩晕发作有一个奇怪的特点：每次发作都伴隨著同侧面部的短暂麻木。

这个细节在之前的就诊记录里被反覆提到，但没有任何一个医生给出合理的解释。

陆晨看了八分钟。

“这不是梅尼埃病，也不是前庭神经炎。”

“她的眩晕和面部麻木同时出现，提示的是小脑前下动脉的间歇性供血不足。”

“但常规的血管检查没有发现狭窄或闭塞。”

“问题出在哪里呢？”

他翻到了影像报告的最后一页。

“她的颈椎mri显示c2-c3节段有一个很小的骨赘。”

“这个骨赘在常规体位下不压迫任何结构。”

“但如果她转头到特定角度，骨赘会间歇性压迫椎动脉。”

“椎动脉供血减少，影响到小脑前下动脉的分支，就会出现眩晕和面部麻木。”

“这叫弓猎人综合徵，非常罕见，常规检查很难发现。”

“需要做动態血管造影，在转头的状態下观察椎动脉的血流变化。”

宋怀远的嘴角动了一下。

不是笑，是一种极其克制的讚赏。

“第三份。”

第三份病歷陆晨看了最久，將近十分钟。

这是一个十四岁的男孩，主诉是间歇性全身疼痛伴发热，病程三年。

所有的自身免疫指標、感染指標、肿瘤標誌物都查过了，全部阴性。

骨穿做了两次，正常。

pet-ct做了，没有异常代谢灶。

基因检测做了一个大panel，没有发现已知的致病突变。

这个孩子被贴上了“不明原因发热”的標籤，辗转了无数医院。

陆晨反覆看了几遍基因检测的报告。

然后他注意到了一个东西。

“这份基因检测用的，是全外显子组测序。”

宋怀远点了一下头。

“全外显子组只覆盖了编码区，非编码区的变异它检测不到。”

“这个孩子的临床表现，周期性发热、全身疼痛、炎症指標间歇性升高但感染指標阴性。”

“高度提示自身炎症性疾病。”

“但常见的fmf、traps、hids的基因都是阴性的。”

“我怀疑他的突变在非编码区的调控元件上，影响了某个炎症通路基因的表达。”

“建议做全基因组测序，重点关注nlrp3和il-1通路相关基因的上游调控区域。”

“如果找到了致病变异，治疗方案可以考虑il-1受体拮抗剂。”

宋怀远放下了手里的笔。

他靠在椅背上，看著陆晨的眼神已经完全不同了。

从试探，到认可，到现在的罕见讚赏。

“三份病歷，你都给出了方向。”

“而且每一个方向都是对的。”

他的声音很平，但分量很重。

“第一个患者，我去年已经按照你说的方案在治疗了，病程確实减缓了。”

“第二个患者，上个月做了动態造影，证实了弓猎人综合徵的诊断。”

“第三个，全基因组测序的结果上周刚出来，確实在nlrp3上游发现了一个新的致病变异。”

陆晨微微一愣。

这三份病歷不是未解之谜。

是宋怀远已经解决了的病例。

他拿来考陆晨的。

宋怀远看出了他的反应，嘴角终於有了一丝弧度。

“別介意，老头子的习惯，不亲自试一试不放心。”

“你今天在会上提出的方案让我很意外，但意外不等於信任。”

“现在我信了。”

陆晨点了一下头。

“理解。”